编者按：本文来自微信公众号秦朔朋友圈（qspyq2015），作者邵鹏，创业邦经授权转载。
当我写这篇文章时，正值新冠疫情蔓延的黑暗时刻。新冠肺炎作为一场针对全人类的疫情，尽管疯狂肆虐，但可以预见，它终究是一个“过客”，总有远离人类的一天。
与之相对照，一场“隐蔽的瘟疫”却从人们发现它开始，越来越猖狂，从老年人、中年人，一步一步逼向青年人，甚至连儿童也不放过。
它就是癌症。
我们现在了解到，癌症不是单病种，其实是200多种疾病的统称，是一组拥有不同特征和特点的疾病组合。而抗癌则成为自人类科技昌盛之后，所面临的最大的一场“失败”。
根据世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）发布的《全球癌症报告》，数据显示：2018年全球新增了1810万例癌症病例，死亡人数达960万。
就像今天人们无比渴望疫苗一样，人们对抗癌药一直寄予厚望。
药神是无奈的
第一幕：仿制药当不了救世主
进口抗癌药进入大众的视野，应该在电影《我不是药神》上映之后。在此之前，国人很难相信，抗癌药还会有这样的疗效：尽管不能除根儿，但可以续命，对于癌症患者来讲，这就是最好的次优结果了。进口抗癌药就像一缕阳光，照在了病患的“最后一片叶子”上，点燃了患者求生的希望。
但是很快，国人就笑不出来了，药神的另一面同样让人不寒而栗：人们发现，不仅癌症会要人命，抗癌药一样也能要人命，只是方式不一样而已。
对于慢性白血病患者而言，格列卫作为特效药需要终生服用，一盒格列卫当时的市场售价高达2.35万元，每年仅维持生命的成本就需要近30万元。吃进口抗癌药，普通收入的病患人家，第一重困境是把积蓄吃光，第二重困境是把房子吃没，第三重困境是把亲戚朋友都拖下坑中。最后还是发现，抗癌之路的尽头是深渊。
在电影《我不是药神》热映后的一个积极效果是：国家对进口抗癌药实施零关税，原来的增值税也降了。在降税之后，2018年10月，国家医疗保障局将17种抗癌药纳入医保，让相关的病患欢喜异常。
但病患欢欣鼓舞的兴奋劲还没过，不少人开始发现：这些药品很难从医院开出来，有些干脆“消失”了。这里面有结肠癌的靶向药爱必妥、肺癌靶向药克唑替尼，还有乳腺癌的救命药赫赛汀，等等。
这些抗癌药为什么会“消失”？后面会专门分析。
第二幕：仅有降税是不够的！
现实教育人们，仅靠降低抗癌药的关税和增值税显然是不够的。以乳腺癌新药帕捷特为例，作为罗氏制药抗乳腺癌的创新靶向药，于2019年正式在华上市，可使相关患者复发或死亡率降低约25%。
罗氏制药考虑到税率和居民收入水平等因素，中国大陆售价为全球最低价。但每盒约1.8万元的价格仍让绝大部分患者望而却步。
罗氏研发帕捷特投入的资金超过了20亿美元，肯定要算经济账回收成本。2018年我国宣布抗癌药零关税，涉及降低税率约3%，随后又降低约5%的增值税。但即便药价因此降低8%，抗癌药价仍是部分患者无法承担的。
国人怎样才能用上更便宜的抗癌药？目前的答案是：国外新药专利过期后国内仿制、医保目录扩容和医疗援助三者缺一不可。其中进口抗癌药进医保是当前最大幅度降低药价的第一选择，只要进入医保，就意味着费用能降低约7成，这是任何其他方式无法比拟的。
但目前，进口抗癌药进入新版医保药品目录的路径，只能是抗癌药医保准入专项谈判，集中谈判的前提是大幅度降价。
2018年10月，国家医疗保障局将17种抗癌药纳入医保报销目录，包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种。17个谈判药品与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。17种谈判抗癌药品中有10种药品均为2017年之后上市的品种。充分体现了对新药的重视和支持。
以德国默克公司的西妥昔单抗注射液为例，2017年的平均价格为4200元左右，经过谈判，价格降至1295元。
值得指出的是，参加此次谈判的药品品种是44个，17个谈成功，成功率只有38.63%。到了2019年，新版医保目录显示，谈判成功的数量增加到34个。其中包括PD-1免疫抗癌新药达伯舒（学名信迪利单抗注射液），成为唯一进入中国国家医保目录的PD-1抗癌药物。
PD-1/PD-L1抗癌药是通过激活患者自身免疫功能杀死癌细胞，是继化疗、放疗之后的又一抗癌新宠，不仅疗效较好、副作用较低，而且属于广谱性药物，一个药物可治疗多种癌症。自2014年全球首款PD-1抗癌药欧狄沃（俗称O药）获准上市以来，PD-1/PD-L1抗癌药凭借其广谱性、安全性，已成为肿瘤创新药领域最大的品种之一。
目前，我国已经批准上市了5款PD-1类抗癌药，包括：进口的O药（欧狄沃）、K药（可瑞达），国内自主研发的拓益、艾瑞卡，以及美国礼来与中国信达生物联合开发的达伯舒。
但是，药神的昂贵又充分展示出来了。PD-1类抗癌药虽好，价格却让人咋舌：每位患者一年的治疗费用（未包含赠药费用），O药约为44万元，K药约为61万元，拓益约为19万元，达伯舒约为27万元。
第三幕：CAR-T让你知道还有更贵
CAR-T是一种细胞治疗肿瘤的新技术，全称是嵌合抗原受体（Chimeric Antigen Receptor）T细胞免疫疗法。T细胞是血液中的一种淋巴细胞，扮演着“卫兵”的角色，通常会识别并杀死藏在人体中的肿瘤细胞。
T细胞是CAR-T技术对抗肿瘤的核心，CAR-T技术则通过抽血方式，在细胞制备工厂对来源于患者的T细胞用基因工程进行改造、增强，然后联结CAR（肿瘤嵌合抗原受体），回输给患者以攻击肿瘤细胞，此时CAR就像一个定位导航装置，能精确指向癌细胞。
2017年，诺华与美国宾夕法尼亚大学合作研发的CAR-T产品Kymriah成功在美国获批上市，也是全球首款上市的CAR-T，可用于治疗25岁以下急性淋巴白血病患者。由此，诺华可以称得上是全世界CAR-T领域的“带头大哥”之一。
现在Kymriah的安全性和有效性在多样性临床试验中得到了证实，63名复发性或者顽固性B细胞前体儿童和年轻成年患者，经过3个月的治疗，总缓解率达到83%。
目前，CAR-T治疗将是全球费用最高的治疗技术，通常治疗费用高达40-75万美元。Kymriah治疗费用为47.5万美元，虽然低于市场预期，但是价格仍十分昂贵，高昂的价格是患者和公众关注的焦点问题之一。
由于潜在患者较少，药品制造商需要覆盖前期研发投入，因此很难降低价格。
2019年2月，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）批准CAR-T细胞治疗纳入医保；同年8月，CMS宣布不仅支付CAR-T细胞疗法的费用，还支付所有相关服务费用，包括药物管理、细胞的收集和处理、细胞的回输，以及门诊或者住院治疗费用。
英国、苏格兰、加拿大和日本，也相继将Kymriah纳入医保支付范围。但我国若将Kymriah纳入医保，恐怕是一个非常遥远的事情，除非自费，国内患者将很少能享受到如此高端的治疗。
进口抗癌药为什么会“消失”？
2019年8月，《中国恶性肿瘤学科发展报告（2018）》发布。数据显示，2018年，中国新发恶性肿瘤4285033例，死亡2865174例，约占全球该年度恶性肿瘤发病和死亡的23.7%和30%，远高于我国人口占世界人口的比例（19%左右）。
前一年的报告还显示：我国每天约1万人确诊癌症，每分钟约7人确诊患癌，40岁之后癌症发病率快速提升，80岁时达到高峰，85岁以后，一个人患癌累积风险为35%。从癌症死亡率上看，我国有4种肿瘤死亡人数位居世界第一位，肺癌死亡人数占全球肺癌死亡人数的32%，胃癌占47%，肝癌和食管癌死亡人数均超过全球相关死亡人数的50%。
由于医保资金总量有限，对高定价的进口抗癌新药消化能力也就有限。国家医保局数据显示，2018年职工医保基金收入13259.28亿元，增长8.7%；基金支出10504.92亿元，增长11.5%。基金支出增幅高于收入增幅，成了医保目录扩容接受进口高价药的最大障碍。
进口抗癌药普遍非常贵。癌症病人的抗癌靶向药，每月通常是几万元，一年需要几十万。医保报销70%，占用的医保资金，够上百个普通居民一年报销费用。靶向药通常只能延缓癌症病人的生命，短则几个月，长则一两年，如果这些钱用来救治其他病人，解决其他病痛，将起到更好的效果。
医保涉及公平正义，还面临效率的问题，面对充满理想光辉的爱心方案，不能脑子发热，一定要仔细算经济账。
目前国内医保职工的年均报销金额大约只有4000元，患者报销的医疗费用，简单来说就是其他参保者看病少、节约下来的费用。如果你是医保资金的管理者，如何选择是再清楚不过的事了。
进口抗癌药为什么会“消失”？
进口抗癌药实在是让医保管理者头疼。进口抗癌药进入医保之前，当时就有少数医界人员反对。北大肿瘤医院医师张晓东在微博忧心忡忡地表示：此举会令医保负担更重，少数癌症病人得利，大量病人无法得到医保救助。
我国目前医保的现状是：医保资金大部分省市略有节余，可随着人口老龄化，地方政府不得不考虑前景。中国城乡居民医保，人均每年筹资几百块钱，模式是“现收现付”。一个人用得多，必定挤占其他使用者的份额；一旦社保亏空，就会有人没办法报销；倘若医保缴费标准提升，就相当于少数人在占便宜。
如果任由进口抗癌药大范围使用，没有遏制机制，抗癌的成本会不断提高。重症病人完全可以要求医生，不断使用昂贵的药品，帮助其延长有限的寿命。最后的结果往往是人财两空。抛开生命的价值伦理，只谈资源使用效率，这样的模式显然不值得追求。
以上境况就构成了一个“电车难题”，成为全民医保所面临的“公地悲剧”。
电车难题：被黑洞吸进去的还有良心
电车难题（Trolley Problem）是伦理学领域最为知名的思想实验之一，在1967年菲利帕·福特发表的《堕胎问题和教条双重影响》中被首次提到。经过不断演化，其典型场景被假设为：一个疯子把五个无辜的人绑在电车轨道上。一辆失控的电车正朝他们驶来，马上就要碾压到他们。你作为一个旁观者可以控制一个拉杆，扳动道岔让电车开到另一条轨道上，但那个疯子在另一个电车轨道上也绑了一个人。这时候，你要做出抉择：是让五个无辜的人死去，还是让另一个无辜的人死去？
抗癌药黑洞，正把我们拉进这个“电车难题”的困境之中。
第一重困境：全民医保系统的艰难抉择？
对于全民医保系统来讲，全球的实践主要是两种道路的抉择。高福利国家，高税收维持高福利，个人要将50%以上的收入上缴国家，以保障获得好的全民医疗。而美国则选择了另外一种路径，依靠商业保险获得个人保障。其结果是个人要为自己和家庭成员购买昂贵的医疗保险来获取医疗保障。
实施的结果是高福利国家同样会面临医保系统崩溃的隐患，医疗进步的动力缺乏，看病排队，医疗体验不尽如人意。而在美国，医疗成为最好的生意，医疗进步的动力强劲，新药和新疗法层出不穷。有钱的话，看病不用排队，医疗服务一流。在贫富面前，生命并不平等。这话听起来很残酷，但这就是世界的本来真相。就像特朗普对新冠检测不平等的评价一样：这就是人生！
第二重困境：医院和医生的良心之选？
对于医院和医生来讲，电车难题就是一个良心问题，和他们自身利益密切相关，无怪乎两种模式：商业化占上风时，医院和医生与制药厂狼狈为奸，沆瀣一气，医疗服务费用一路攀升。而在公益化占上风时，医院和医生基本上处于明哲保身的状态，消极面对，以不出事情为第一。
我们面对的正是这种两难困境。过去很长时间，在医诊服务价格受限的情况下，医院和医生就开始饱受诟病的“以药养医”的模式。而近几年来，针对“以药养医”情形，国家医疗保障局控制“药占比”成了一项重要政策，通过控制药品在整个医疗费用总量中的比例，来遏制滥开药的现象。
而这项做法的负面结果是：昂贵的抗癌药，再也不容易开出来。考核指标给医生带来很大的压力。医生也是领工资、有私利的普通人，当他意识到开抗癌药会给自己找麻烦，他们会选择规避。
最终，公立医院作为医保支出的主渠道，医保控费的压力自然会层层传导，尤其中西部和东北人口流出、社保入不敷出的地区，更是如此。各级地方政府，未来将会不断进行核算，量入为出，否则将面临整个医保体系的崩溃。因此，全民医保时代，每个人都不要有太多不切实际的幻想。
第三重困境：病患家庭的生死选择？
而面对此“电车难题”，最为悲惨的，是癌症病人的家人。相对于医保系统、医院和医生，所有选择的后果，癌症病人的家人是最后的承担者，不可能做出所谓“理智的抉择”。在倾家荡产和延长生命之间，不仅要面对灵魂的拷问，还要面对无休无止的负疚感。而每当这个时刻来临，医生们都会将决定权交给病患家属……
抗癌药黑洞没有未来
目前，经过人类不断的努力，癌症正在逐渐成为慢性病。被确诊为癌症患者，并不代表马上就会失去生命。在美国，如今已经有1500万癌症幸存者，相当于每20个人里面就有一个曾经患过癌症或者依旧带癌生存的人。在过去的十几年里，癌症的生存率一直在不断升高，到2040年，估计幸存者人数将达到2600万人，其中有73%的患者将超过65岁，意味着很多人即使罹患癌症，但依旧可以活到老年。
但癌症所引发的医疗负担，却越来越让人无法承受。根据中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会2018年的报告——《以药物创新应对癌症的挑战》的数据，2010年，全球新发的1330万癌症病例的总花费达到2900亿美元，预计到2030年，2150万新增病例将会带来4580亿美元的经济负担。这是怎样一个量级呢？相当于北京、上海一年的GDP。
而中国所有癌症的5年生存期在2015年估算为36.9% ，癌症防治已成为中国一项重要的公共卫生问题，给患者家庭和社会医疗体系带来沉重负担。
但如此巨大负担下的抗癌新药疗效如何呢？以目前最牛的抗癌药TRK-Vitrakvi为例，我们就知道梦想与现实的差距究竟有多大了。
2018年底，由Bayer和Loxo Oncology共同研发的抗癌药物Vitrakvi已经在美国正式上市。这是一款精准抗癌药，可针对17种肿瘤（包括肺癌、甲状腺癌、肠癌、结肠癌等），有效率可高达75%，是有史以来第一款“广谱”抗癌药，可以对于肿瘤无法切除或已经转移的晚期患者有效果。
按现在公司的报价，这个药使用一年费用合人民币270多万。幸运的少数患者（18%）能让体内的肿瘤全部消失，但不能保证癌症不复发；不幸的少数患者（20%），几乎没有任何效果，270万扔进水里不会激起一朵浪花。
由此，我们就不难发现抗癌药真的是一个无底的黑洞：它能把制药厂吸入黑洞，把医院吸入黑洞，把医生吸入黑洞，把病患家庭吸入黑洞，最后留下的是巨大的废墟和荒芜的人性。
仅仅是因为昂贵这一个原因吗？这里面一定有什么事情不对劲，一定有超出想象的原因，值得再费笔墨，进一步揭开黑洞的成因。
作者简介：众睿新辰（北京）科技发展有限公司董事长。中国电子发票起始推动者之一，中财办《我国电子商务领域开展电子发票应用试点研究》课题组主要执行人之一，《中国电子发票蓝皮书》主编。目前主要从事未来科技投资和未来社会研究。
参考资料:
陈兴杰：抗癌药为何会消失 2019 菁城子
进口抗癌药降幅难“解渴” 中国产业经济信息网 2019
“广谱”抗癌药Vitrakvi并非“神药” 《中国科学报》 2018
2018美国癌症进展年度报告ASCO 2018
《以药物创新应对癌症的挑战》中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC) 2018
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