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骨科集采风暴将至,医生收入或腰斩,他们还愿意做手术吗?

八点健闻 2021-07-05 08:31

图源:图虫

编者按:本文来自微信公众号八点健闻(ID: HealthInsight),作者朱雪琦 陈鑫,创业邦经授权转载。

6月19日,上海市纪律检查委员会、上海市监察委员会的官方网站上发布了一则简短的公告:“复旦大学附属金山医院骨科主任张新潮涉嫌严重违纪违法,正接受上海市金山区纪委监委纪律审查和监察调查。”

虽不足百字,也没有说具体的违法的行为,不过业内猜测都指向了受贿问题,消息再次挑动起上海医院骨科医生们的神经。

公开资料显示,张新潮从事临床一线工作近三十年,在四肢及骨盆髋臼骨折的治疗、人工关节置换方面经验丰富。而关节、创伤专科,一直是骨科耗材大科,同时也是贿赂的重灾区。

2天后,6月21日,国家组织人工关节集中带量采购公告(第1号)发出。

骨科主任落马、贪腐案件被披露,似乎成为了耗材集采前的信号。

在集采的先行地区江苏。集采前,监察部门公布的跟骨科相关的贪腐案例曾经一度非常频繁。仅在2016年6月,就有扬州市第一人民医院、常州市人民医院武进医院、高邮市中医院、宝应县人民医院的多位骨科主任、副主任接连登上通告,均因涉嫌受贿罪落马。

2018年3月28日,江苏泰州市高港中医院原骨伤科主任李亚东涉嫌受贿案,更是成为了江苏省监察委员会成立以来办理的留置案件中,首个被提起公诉的贪腐案件。

在这些公布的案例中,骨科的不合理生态暴露无遗:医生在临床上使用厂家或者经销商的耗材,骨科主任收受回扣,金额则从数十万到数百万不等。

一位已经从三甲医院离职的骨科医生告诉八点健闻,在骨科,贪腐案件常常因为内部利益纠纷,以“窝案”的形式被内部揭发,但实际情况与公布的案情相比,无论是数额之大还是牵涉面之广,往往有过之而无不及。

如今,这一骨科医生收入的重要组成部分,将在集采后被全部砍掉。关节外科医生从来没有像现在一样,对自己的收入前景感到如此担忧:他们密切关注着集采进展,心里时时泛起“终于轮到骨科了”的忐忑和不安。

骨科耗材会像心脏支架一样脚踝斩吗?

6月21日,心内科冠脉支架国采之后,骨科国家集采的靴子终于落地。

作为第二批高值耗材集采,此次国采的降价幅度,因为关系着骨科的手术费用、医生收入、医院收入、厂家利润、 耗材质量,而成了各界关注的焦点。

去年11月,首批高值耗材集采,冠脉支架价格从1.3万元直降至700元,让很多心内科医生收入骤减。本次国采集中带量采购产品为初次置换人工全髋关节(以下简称髋关节)、初次置换人工全膝关节(以下简称膝关节)。像冠脉支架一样,这两种耗材能完美地契合使用频次高,总价高、手术标准化程度高三大集采金标准。

就像支架对心内科医生的重要性一样,关节假体不仅仅是关节外科医生手术时的工具,还是他们收入的重要组成部分。

此前,江苏、安徽、福建、浙江等地带量采购,已经提前释放了一些信号。

除了福建竞价规则较为温和,其余4省降幅逐渐加大:在2019年7月,江苏第二轮耗材带量采购中,人工髋关节平均降幅47.2%,最高降幅76.7%;2020年6月,江苏第三轮耗材带量采购中,人工膝关节平均降幅67.3%,最高降幅81.9%;2020年8月,安徽第二批耗材带量采购,关节类平均降幅81.97%。

2020年11月,国采前最大规模的山东七市采购联盟集采中,关节类产品最高降幅更是冲破90大关,高达96%,平均降幅也达到了86%。

降价幅度越来越大,让业内人士感受到,价格战正在愈演愈烈。

八点健闻咨询多位业内人士,此轮国采,髋关节、膝关节两类简单组套,集采降幅将超过80%,甚至达到90%。而在某投资机构发布的专家访谈纪要中,甚至很干脆地直接指出:专家预期骨科耗材集采降幅能达90%,经销商及厂家的利润都将大幅压缩,临床费用的压缩将导致医生对骨科耗材的使用积极性降低。

医生收入腰斩,还有人愿意做关节手术吗?

毫无疑问,此轮国采,骨科是受到冲击最大的科室,尤其是关节外科。此次集采的两大品种,髋关节和膝关节置换,占到了关节外科医生约90%左右的手术量。

集采前,作为医院里支柱科室,骨科因耗材多、费用高、病人周转快,效率高,一直是医院中的创收大科。在大骨科,又以关节、脊柱等亚专科为支柱,手术人均费用最高,6、7万,甚至十几万也很常见。

曾经,对患者而言,一台1到2小时的关节置换手术,手术费约2000多元,其他住院费在数千元,而耗材,则根据国产和进口的不同,费用从3-7万元不等。也就是说,耗材费用占到了总费用的80%以上。

事实上,根据我们之前的报道“骨科亏最多,金华试点医保DRGs付费第5年,倒闭民营医院转康养”,DRGs计费后,在医保上亏得最多的便是骨科,尤其是使用高值耗材的关节置换手术。

耗材是患者就诊费用的主要部分,同样也占到了医生收入的大头。

在一所上海的普通三甲医院,一般来说,2000多元的手术费中,主刀医生按照5%-20%提成,也就是说,一台手术,医生的绩效报酬最少只有百元,按照每月50台左右的关节置换手术量计算,医生获得的酬劳最少只有6000元左右,这远不能反映手术中医生的工作强度和劳动价值。

一位接受八点健闻采访的骨科医生提到:像心内科、骨科尤其是外科医生,做手术是巨大的体力消耗,劳累程度高,还要承担非常大的风险的。他自己就曾“连续做了两天两夜手术,一共吃了一顿饭”,甚至,去年上半年,“在工作岗位上晕倒了两次,还被人心脏复苏了一次”。

耗材回扣作为灰色收入,有力地填补了医院薪酬分配的不足。一位骨科医生告诉八点健闻,回扣大体上占到耗材总价的15%-30%,有少数会低于15%,少数超过30%。国产的回扣稍高,但是总价较低,进口则相反。

关节外科的一个医疗组,常有三四个医生组成,有一个主刀医生,职称为主任医师或者副主任医师。下面可能会跟一个主治,或者一到两个住院医生。3万元的关节假体,回扣按照20%算,则是6000元。根据主刀医生个人的偏好,他自己分到30%-100%,剩下的再根据医生职称,进行差额分配。

现在,还没有人能算出,如果国采降幅达到90%,对于关节外科医生的收入意味着什么?但是按照集采先行地区的经验,“主刀医生的话,一个月四五万应该是有的。集采之后差不多腰斩了,少了40%-50%。”

这样的薪酬降幅意味着什么?

曾有媒体提到:如果耗材加成取消,大批骨科医生主动走向市场将是大概率事件,对于私立医院来说将是重大利好。

不过,接受八点健闻采访时,几位骨科医生都没有表示离开的意图,毕竟,跳出体制,打破游戏规则,不是一件容易的事情。然而,手术的积极性下降却无法避免了,“科室和医生在完成中标量后,就没有手术的动力了”,一位医生直言。

另一件毫无疑问的事情是:集采后,长期雄踞于骨科金字塔顶端的脊柱和关节外科,将变得不再热门;甚至因为耗材回扣而成为公立医院热门科室的骨科,在年轻医学生们的心目中,地位也会下降。而事实上,即使现在,骨科医生的医患比也并不那么乐观,一位骨科医生告诉八点健闻:“我去过美国,去过德国,去过以色列,骨科40张床的话有30名骨科医生,我们科70个床,只有11个医生,能干活的主要是4个。”

耗材打了骨折,手术质量能保证吗?

关节外科医生和心内科医生的收入结构类似,在收入受到巨大冲击的情况下,冠脉支架集采后发生在心内科的故事,在同样的科室创收逻辑下,很可能在骨科重演。

在集采之前,因为耗材回扣的利益诱惑,支架滥用和骨科诱导手术在两个科室里普遍存在。集采之后,当价格水分被挤出,据八点健闻了解,在部分医院心内科,放支架的指证从血管狭窄程度70%上升到80%,骨科的手术指证也将更加严格的执行,“以前可能10个患者里面,有2个是诱导手术,现在不会了。”一位骨科医生说,医疗行为将回归到了患者利益最大化的本质。

然而,心脏支架集采后,一种不在集采目录内的新型耗材——药物球囊的使用量有了明显上升,一位上海三甲医院心内科的医生曾向八点健闻分析:“对一些可用支架也可用药物球囊的手术,集采后医生更倾向于使用药物球囊;或者可放支架可不放的临界状态,会选择多使用球囊。”

不过,在关节外科,情况却有所不同。

“人工关节都是大医院在做,因为标准化程度高,集采后,手术方式不会有什么变化。”业内人士分析到。

躲过了贵价替代,集采可能为骨科手术配套工具带来的影响却不容忽视。

在骨科,一位骨科耗材全国代理商全国负责人向我们介绍:“一个关节置换的手术,相关的手术操作的器械可能有两大箱子。”

“几乎没有一个医院会把配套的操作工具都准备齐全”,于是,很多医院的耗材、手术器械的准备,都是厂家提供的。“厂家往往不仅提供这些相关的操作器械,还会派一个来跟台的人,相当于来做辅助、做助手,提供一些相关服务,比如说帮忙做好消毒,帮助把相关的这种器械准备好,在手术室当中都摆放妥当……”

而降价80%-90%,厂家出厂价将大幅降低,经销商的利润空间也会被大幅压缩,“大概压缩到1000块。”而利润空间的压缩,必然会导致临床费用削减,经销商会取消手术跟台,甚至不再提供配套的手术工具,以辅助医生手术。

如果厂家为了压缩成本,不再提供配套工具,那操作的便利性就会大打折扣,一位骨科医生举例说:“配套的工具很顺手,可能15分钟就装好了。(如果工具)不好用,可能半个小时还装的不妥帖。延长的手术时间里,多的出血量,增加了手术风险,怎么评估?”

扭转骨科“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式

集采挤出了耗材水分,扭转了厂商的带金销售模式,堵住了医生灰色收入的口子,也将为围绕骨科的所有产业的利益分配结构带来巨大变化。

集采前,以和耗材使用量紧密挂钩的医生收入作为标准,关节、脊柱在骨科金字塔的顶端,而经常进行复杂精细的半月板修复、关节镜等微创手术的运动医学等等则因很少用到高额耗材,需要往后排。

在集采落地前夜,接受八点健闻采访的骨科医生们都预言,集采冲击下,这一骨科内的金字塔结构或将被颠覆。未来,运动医学这类的亚专科发展前景将更加光明:这些亚专科常做的半月板修复、关节镜等微创手术,因为手术精细度高,难度大,物价部门定级高,手术费往往是普通的关节、创伤手术的数倍。

骨科集采,“从国家医保的层面,利大于弊;从医生的层面,弊大于利;从患者的层面,能否实现患者的利益最大化,也许还要打个问号”。一位医疗从业者对八点健闻这样分析,他认为,集采抑制了“过度医疗”,但还需要担心“医疗不足”的情况出现。

不过,尽管可能早期会有些阵痛,一些受访的骨科医生相信,集采、DRGs支付改革、多点执业等一些列有连续性的政策,在更深远的层面,将扭转目前骨科患者“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式。采访中,已有上海的受访医生开始探索在诸如“复动肌骨”这样的康复机构多点执业。

集采后,在大骨科,决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格,而是诊疗能力和技术水平,医疗行为将有望回归到患者利益最大化的本质。甚至,与国际接轨的运动医学,与人口老龄化相关的康复医学,都将因而获益。

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