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乱象背后,被神化的Paxlovid

巨潮WAVE 2023-01-25 11:44

Paxlovid即便作为新冠治疗药物,也存在很多局限性。

编者按:本文来自微信公众号巨潮WAVE,作者:布谷,创业邦经授权发布。

管控放开之初,“新冠特效药”Paxlovid的火热程度无需赘言。

彼时,这款辉瑞旗下的新冠治疗口服小分子药物,在国内市场正处于一药难求的状态。由于供不应求、处方开具门槛高等缘由,想在医保定点医院购买到这款“P药”难之又难,据多家媒体报道,在一些私下交易中,P药已经被炒作到上万元。

而此时,尽管民众对Paxlovid的需求降温,但围绕着Paxlovid的乱象仍层出不穷:有本身并不需要P药的人恶意囤货;有严格适用群体的Paxlovid被用在不该用的病人身上;私人重金购买的药物因为缺乏医生指导,不敢给感染者服用……

各种利益的交织之下,当下的Paxlovid似乎已经脱离了药品的属性,而是由于其稀缺性和高价格而被炒作和投机。这本身就是一种扭曲。

实际上,被炒到天价的所谓“特效药”有它的实用效果,但也不应被神话。Paxlovid即便作为新冠治疗药物,也存在很多局限性。盲目的追捧和炒作,只会对公众造成误导,它也不是人畜无害的“脑白金”。

01

89%有效率虚实

89%的有效率并不等于对89%的患者有效果。

年前,辉瑞Paxlovid 89%的有效率的标题曾在很多媒体上出现。在这样的信息影响下,舆论场上对P药的疗效开始出现过于乐观的态度。

但需要指出的是,临床试验中的有效性评价与一般人口中的有效性并不是同一个概念。89%的有效率并不等于对89%的患者有效果。

要理解这个问题,首先需要解释下“89%的有效率”是如何计算出来的。

在P药的第一个随机对照临床试验EPIC-HR中,高重症(住院或死亡)风险的患者被分为两组,分别接受Paxlovid和安慰剂治疗,观察4周后计算两组患者实际发生重症的比例。

EPIC-HR研究的最终分析显示,在1039个接受P药治疗的患者中,进展为重症有8个(0.77%);而在1046个对照组(安慰剂治疗)患者中,出现重症事件的数目为66个(6.31%)。根据药物有效率的公式可以计算出89%的数字。

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但简单对比两组数据就会发现,这约1000多人中,Paxlovid治疗组相比安慰组实际上只减少了58个重症。

也就是说,即使是有基础病的新冠感染者,94%的患者也不需要住院,而及时使用P药把不需要住院的比例提高到了99%左右。这可以帮助我们更好地理解P药的真正效果。

此外,Paxlovid还有另外一个需要解决的问题,是复阳问题。

自Paxlovid获得紧急使用授权以来,复阳的案例不断涌现,甚至是美国总统拜登、第一夫人吉尔-拜登、白宫首席医疗顾问福奇在使用Paxlovid后也没能逃脱转阴后又复阳的命运。一项发表在MedRxiv上的研究表明,11000多名服用 Paxlovid 的患者,治疗后7天和30天的反弹率分别为3.53%和5.4%,

对于为何会出现复阳,目前科学界还没有明确的答案。目前被最多科学家认可的假说是药物暴露不足。

P药的作用原理是通过抑制病毒的蛋白酶,来抑制病毒的复制,因此P药并不能直接杀死病毒。在将人体内病毒降到一定数量以下后,如果人体的免疫系统没有被完全激活,一些隐匿着的新冠病毒就会再次兴风作浪。

因此,此前辉瑞CEO也曾提出,在服用完一个疗程Paxlovid后,如果新冠症状出现反复,医生应该再给患者第二个疗程用药。言下之意就是增加用药时长,服用更多P药。

02

局限性不应回避

P药与其他100多种药物结合使用时,都可能会产生不良影响。

除了有效性问题需要被厘清之外,根据目前的研究,Paxlovid还有三大已被确证的局限性。

首先,患者只有在症状发作5天内接受Paxlovid治疗才有相应的效果,且越早接受治疗效果越好。超过5天后服用,效果将大大降低。

这也是由P药的作用原理决定的。如上文所言,P药并不能直接杀死病毒,其作用原理是通过抑制病毒的蛋白酶,来抑制病毒的复制。一旦治疗不及时,患者体内的新冠病毒已经开始大量复制了,P药的效果将会大大降低。

换句话说,P药的主要疗效是阻止高风险患者的新冠病程向危及生命的重症发展,而不能让危重症新冠患者起死回生。

以目前P药在国内的紧缺程度来看,很多人仍然买不到P药,即使花费时间精力、尝尽各种渠道买到了,错过用药时间窗口的情况非常常见。

其次,对于没有基础疾病的普通人来说,尤其是65岁以下的人群,Paxlovid并没有太好的治疗效果。

以色列最大的医疗机构2022年8月在《新英格兰医学杂志》上发表的研究显示,在6.6万名40-64岁人群中,接受 Paxlovid 治疗的新冠患者住院率为每10万人15.2例,未接受治疗的患者为每10万人15.8例,二者相差并不大。

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这或许是因为奥密克戎毒力的下降,导致年轻人、中年人感染病毒后症状较轻;且新冠疫苗接种率的提升,也使得人们的对新冠病毒抵抗力增强,因此最终是否服用P药差异不够显著。因此P药并不是随便什么人都能吃的“万能药”,这是一种舆论的误导。

第三,Paxlovid还存在非常多用药的禁忌。

FDA(美国食品药物管理局)在批准Paxlovid成为口服抗新冠病毒药物时就提到,该药物的副作用可能包括味觉受损、腹泻、高血压和肌肉疼痛等。并且不推荐严重肾、或肝功能损害者使用。因此,在使用P药时,医生实际上是在评估患者实际情况和药效后,两害相权取其轻。

更值得重视的是,P药与高达100多种药物共同服用时,都会造成潜在的不良反应。

NIH(美国国家卫生院)的COVID治疗指南警告说,当P药与其他100多种药物中的任何一种结合使用时,可能会产生不良影响。特别是老年病人在接受Paxlovid治疗时,可能需要调整他们的日常服药计划。

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来源:中华临床感染病杂志

国家传染病医学中心组织国内34位感染、呼吸、重症、药学专家编写的《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》也明确指出,P药的代谢容易与多种常见药物发生相互作用,进而影响彼此的疗效。

这些药物包括了阿呋唑嗪、哌替啶、胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙碱、利福布汀、鲁拉西酮、氯氮平、喹硫平、麦角衍生物、西沙必利、洛伐他汀,辛伐他汀、西地那非、地西泮、氟西泮、口服咪达唑仑和三唑仑等等。

这也在一定程度上说明了,为何中国官方至今仍对这款药持相当谨慎的态度。

03

“特效药”之称并无依据

“特效药”的说法,于科学和药品监管法规并没有依据。

通常来说,特效药都是经过严格临床评价后被公认的。只有在疫情阶段性结束后,经过对疫情进行一个宏观的复盘,综合总结分析疫情救治情况,然后其中发挥良好临床疗效,且副作用轻微的药物,才有资格获得特效药的称谓。

通过还原P药的作用机制、试验效果和临床应用情况,不难发现所谓“神药”、“特效药”的说法,于科学和药品监管法规并没有依据。

P药对于有基础病的人来说,是两害相权取其轻,因为它不能跟大多数治疗基础病的药物联用;而对于没有基础疾病的普通人来说也效果甚微,“高达89%有效率”的表述也如前文所指出的那样,值得推敲。

更重要的是,P药一方面价格昂贵、购买困难;另一方面其作用原理又决定了患者只有在症状发作5天内服用才有相应的效果,患者服用的时间紧迫。这就决定了P药满足国内患者的需求必然非常困难。

尤其国内广大的农村市场,春节期间还将有大量人群往返造成人群聚集,大多数老百姓显然无法在农村便捷地获得P药。

结合中国国情——特别是下沉市县的实际情况来看,大多数中国老百姓更需要疗效更确切、联用风险更低、价格更低的的新冠药品,国家层面的各类资源也会向这个方向倾斜。

目前国产新冠口服药的市场之战早已打响,入局者包括真实生物、众生药业、先声药业、君实生物、科兴制药、歌礼制药等。已经获批的药品如阿兹夫定,其每疗程的价格远低于辉瑞的P药。

此外,即便P药未来足量供应放开销售,其自身局限性也决定了并不是对每一个感染者都合适。对于那些无法负担P药昂贵价格的感染者、固定服用药物与P药会产生不良反应的感染者们来说,国产新冠药是非常重要的补充。

而无论是辉瑞的P药、已上市的阿兹夫定还是待上市的多款国产新冠药,都各有其优点及短板,盲目的追捧和炒作之风应该停一停,让患者可以根据自身的实际情况,进行更加理性的选择。

参考文献:

1.EPIC-HRInvestigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults withCovid-19. N Engl J Med. 2022 Apr 14;386(15):1397-1408. doi:10.1056/NEJMoa2118542.

2.Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge | NEJM

3.NIH官网https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antivirals-including-antibody-products/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/

4.《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》https://mp.weixin.qq.com/s/NsiPE09dhUpOe6t5-vh9SA

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